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1.序 公立醫(yī)院管理與改革是現(xiàn)階段我國醫(yī)療體制改革中的一項重要任務，是國家出臺的新醫(yī)改方案中的五項內(nèi)容之一。國務院頒布的《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》要求2017年將在各級各類公立醫(yī)院全面推開綜合改革，目的是使人民病有所醫(yī)，逐步降低就醫(yī)費用，不斷提高健康水平，建設和完善現(xiàn)代文明的醫(yī)療保障體系和公共衛(wèi)生服務體系。公立醫(yī)院改革中無法回避的關(guān)鍵問題之一是補償機制建立問題。建立公立醫(yī)院補償機制，是讓醫(yī)院提供各項醫(yī)療服務耗費的各種醫(yī)療資源能夠得到有效的彌補，保證醫(yī)院的收入和支出能夠達到一定程度的均衡，使得公立醫(yī)院能夠自負盈虧，持續(xù)運營，穩(wěn)定發(fā)展，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的整體最優(yōu)。 本書以“新醫(yī)改”逐步取消藥品加成政策深化為背景，以建立公立醫(yī)院的科學和有效的補償機制為核心，首先創(chuàng)新性地運用復雜適應系統(tǒng)理論，構(gòu)建了中國公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)（CAS）模型，基于多目標委托代理理論和利益相關(guān)者理論分別從狹義補償和廣義補償兩個角度對公立醫(yī)院補償機制進行了深入的理論研究。然后，基于大量的實地調(diào)研數(shù)據(jù)和案例分析，剖析了當前我國公立醫(yī)院補償機制存在的兩大問題：一是過于依賴藥品加成帶來的收入，使得患者承受較高的醫(yī)藥費用，引發(fā)社會輿論對于公立醫(yī)院公益性淡化的指責；二是政府醫(yī)療投入不足、醫(yī)療服務定價不合理、醫(yī)保覆蓋面不完善等問題使得取消藥品加成之后很多公立醫(yī)院的運營出現(xiàn)虧損。最后，基于相關(guān)理論研究成果，提出了完善中國公立醫(yī)院補償機制和內(nèi)部控制機制的對策和建議。 本書作者進行了豐富的實地調(diào)研工作，整理了大量的公立醫(yī)院財務數(shù)據(jù)，通過實證建模、案例分析、博弈分析、問卷調(diào)查等多種分析方法的運用，由淺及深、全方位、多層次地對公立醫(yī)院補償機制進行了系統(tǒng)的研究。其研究成果不僅具有理論創(chuàng)新性，而且對完善當前我國公立醫(yī)院補償機制具有重要的現(xiàn)實指導意義，還對公共財政管理領域的科研工作者具有一定的借鑒價值。 仲偉俊 2017年1月 2.摘要 公立醫(yī)院是保障我國民生工程健康發(fā)展的重要參與主體，在新醫(yī)療改革的政策下，公立醫(yī)院開始出現(xiàn)入不敷出的虧損現(xiàn)象，因此公立醫(yī)院補償機制完善逐漸成為當今公立醫(yī)院持續(xù)運營、穩(wěn)健發(fā)展的迫切需要。本書通過建立公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)（CAS）模型，基于多目標委托代理理論和利益相關(guān)者理論從狹義補償和廣義補償兩個角度對公立醫(yī)院補償機制進行了系統(tǒng)研究，并運用系統(tǒng)動力學方法進行了定量仿真實驗以驗證研究結(jié)果。 首先，本書在第2章中構(gòu)建了基于利益相關(guān)者的公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)模型，對公立醫(yī)院的主體—子主體與利益相關(guān)主體以及公立醫(yī)院的整體特征進行了分析，得出它們符合復雜適應系統(tǒng)主體的各項特性，從而得出公立醫(yī)院是一個復雜適應系統(tǒng)的結(jié)論。并且，本書在第2章中根據(jù)分析對公立醫(yī)院進行CAS模型構(gòu)建。該模型分為主體模型與環(huán)境模型兩個部分。主體模型對主體、主體行為和主體關(guān)系進行了描述；環(huán)境模型則主要對外部環(huán)境與內(nèi)部環(huán)境進行了描述。 其次，本書運用實證方法，對第2章構(gòu)建的理論模型進行了驗證，從廣義補償角度對公立醫(yī)院補償機制進行了實證研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：未剔除藥品加成的回歸結(jié)果表明六大支出與醫(yī)藥收入均正相關(guān)；財政收入與管理費用、設備購置和科研費用正相關(guān)，但與人力支出不相關(guān)；社會收入與設備購置正相關(guān)。剔除了藥品加成并將財政補助提高到10%后得到的回歸結(jié)果則與假設一致。本書在第3章中論證了新醫(yī)改后的CAS補償機制模型的正確性。此外，本書還進行了案例研究，通過對HP醫(yī)院醫(yī)改試點前后進行比較分析，以醫(yī)院實例檢驗了第3章構(gòu)建的公立醫(yī)院補償機制模型的可行性。 再次，本書基于多目標委托代理理論，從狹義補償角度對公立醫(yī)院補償機制進行了研究。本書在第4章中通過比較分析方法，針對中國公立醫(yī)院醫(yī)療保險補償方式的現(xiàn)狀和問題進行了深入剖析；從中國公立醫(yī)院存在的多層委托代理關(guān)系中選取政府和公立醫(yī)院作為本書研究的委托代理關(guān)系，分析了預付制和后付制兩種醫(yī)療保險支付制度對公立醫(yī)院的補償效果和適用條件；在中國公立醫(yī)院補償機制的多目標委托代理模型的基礎上構(gòu)建了中國公立醫(yī)院補償機制的GPH整體框架和實施路徑；本書還分別從政府（委托人）和公立醫(yī)院（代理人）兩個層面，針對性地提出改善和提高中國公立醫(yī)院補償機制的對策和建議。 然后，本書在建立中國公立醫(yī)院補償機制的系統(tǒng)動力學模型基礎上，運用系統(tǒng)動力學工具Vensim
PLE對中國公立醫(yī)院2013年到2022年共計十年的時間進行了模擬，據(jù)此發(fā)現(xiàn)了中國公立醫(yī)院改革前后存在問題的變化。本書在第4章中，將公立醫(yī)院分為三級公立醫(yī)院、二級公立醫(yī)院和一級公立醫(yī)院，對公立醫(yī)院補償機制分別從增加政府投入、提高醫(yī)療服務價格和增加其他收入三個方面進行了仿真試驗，分別得出了單獨運作下的增長率敏感性。由于考慮到單獨提高一項收入的增長率會產(chǎn)生較大的困難，故本書對綜合補償措施進行了仿真試驗，從而分別對三級公立醫(yī)院如何在取消藥品加成收入的情況下如何自負盈虧、正常發(fā)展和運轉(zhuǎn)給出了建議。 緊接著，本書基于復雜適應系統(tǒng)理論對中國公立醫(yī)院的內(nèi)部控制進行了研究。微觀層面的公立醫(yī)院補償機制實施路徑在于強化醫(yī)院內(nèi)部管理，提升醫(yī)院運營績效。本書在第6章中，通過比較、分析和論證，針對目前中國公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題，構(gòu)建了三種博弈模型——政府與公立醫(yī)院的監(jiān)管博弈模型、公立醫(yī)院內(nèi)部職能部門的合作博弈模型和公立醫(yī)院與外部信息使用者之間的信息博弈模型進行分析，得出問題成因。在公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)模型的基礎上，本書從風險角度分析了內(nèi)部控制的必要性，并在此基礎上構(gòu)建了以利益相關(guān)者的協(xié)同利益為基礎，以風險控制為核心，以流程控制為方法的公立醫(yī)院內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)體系，有針對性地提出了改善和提高中國公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對策和建議，完善了整個公立醫(yī)院補償機制的內(nèi)部環(huán)節(jié)。 最后，本書對全書的研究內(nèi)容進行全面的回顧和思考，總結(jié)得出本書的主要研究結(jié)論，也對本書在研究過程中方法選取、數(shù)據(jù)搜集、理論支撐等各方面出現(xiàn)的不足和局限性進行了深入剖析。與此同時，也為后來學者對我國公立醫(yī)院補償機制的開展研究探索工作提出了自己的展望和建議。 3.目錄 第1章概述1 1.1中國公立醫(yī)院補償機制研究背景1 1.2中國公立醫(yī)院補償現(xiàn)狀和問題2 1.2.1中國公立醫(yī)院補償現(xiàn)狀2 1.2.2中國公立醫(yī)院補償存在的問題7 1.3公立醫(yī)院補償機制研究綜述9 1.3.1國外關(guān)于公立醫(yī)院補償機制的研究綜述9 1.3.2國內(nèi)關(guān)于公立醫(yī)院補償機制的研究綜述12 1.4相關(guān)概念界定15 1.4.1公立醫(yī)院15 1.4.2公立醫(yī)院補償機制16 1.4.3復雜適應系統(tǒng)（CAS）16 1.4.4利益相關(guān)者16 1.4.5醫(yī)療保險支付方式17 1.4.6多目標委托代理17 1.4.7系統(tǒng)動力學17 1.4.8公立醫(yī)院內(nèi)部控制18 1.5本書研究內(nèi)容和結(jié)構(gòu)安排18 第2章基于利益相關(guān)者的公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)（CAS）模型20 2.1利益相關(guān)者研究綜述20 2.1.1國外利益相關(guān)者研究綜述20 2.1.2國內(nèi)利益相關(guān)者研究綜述22 2.2復雜適應系統(tǒng)（CAS）研究綜述22 2.2.1國外關(guān)于復雜適應系統(tǒng)（CAS）研究綜述23 2.2.2國內(nèi)關(guān)于復雜適應系統(tǒng)（CAS）研究綜述26 2.3基于利益相關(guān)者的公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)模型構(gòu)建29 2.3.1公立醫(yī)院的復雜適應系統(tǒng)分析29 2.3.2基于利益相關(guān)者的公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)模型32 2.4本章小結(jié)39 第3章利益相關(guān)者視角下的公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)（CAS）補償機制研究41 3.1公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)待補償要素41 3.1.1公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)待補償要素分類41 3.1.2公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)待補償要素屬性42 3.2基于利益相關(guān)者的公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)補償機制45 3.2.1政府補償46 3.2.2患者與醫(yī)療保險機構(gòu)補償47 3.2.3社會補償55 3.3利益相關(guān)者視角下基于CAS的公立醫(yī)院補償機制模型56 3.3.1利益相關(guān)者視角下基于CAS公立醫(yī)院補償機制建模57 3.3.2利益相關(guān)者視角下基于CAS公立醫(yī)院補償機制模型描述59 3.4利益相關(guān)者視角下基于CAS的公立醫(yī)院補償機制實證研究60 3.4.1研究設計60 3.4.2實證檢驗與分析62 3.4.3基于某省HP醫(yī)院的案例分析71 3.5本章小結(jié)80 第4章多目標委托代理下的公立醫(yī)院補償機制研究82 4.1多目標委托代理理論研究綜述82 4.1.1多目標委托代理理論的理論研究現(xiàn)狀82 4.1.2多目標委托代理理論的應用研究現(xiàn)狀85 4.1.3多目標委托代理的研究成果述評87 4.1.4多目標委托代理理論與公立醫(yī)院補償?shù)难芯楷F(xiàn)狀與述評88 4.2中國公立醫(yī)院醫(yī)療保險補償方式的現(xiàn)狀和問題89 4.2.1中國醫(yī)療保險支付方式概述89 4.2.2醫(yī)療保險支付方式對中國公立醫(yī)院補償?shù)挠绊懛治?2 4.2.3中國醫(yī)療保險支付方式的應用現(xiàn)狀——典型案例剖析93 4.3公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系及多目標分析96 4.3.1公立醫(yī)院主要委托代理關(guān)系分析96 4.3.2公立醫(yī)院委托代理關(guān)系的多目標分析98 4.4公立醫(yī)院補償機制的多目標委托代理模型假設與建立99 4.4.1模型假設99 4.4.2雙方收益分析與基本模型建立100 4.5公立醫(yī)院補償機制的多目標委托代理基本模型分析101 4.5.1FFS補償機制101 4.5.2PPS或混合補償機制102 4.5.3最優(yōu)補償機制的求解103 4.6公立醫(yī)院補償機制的多目標委托代理拓展模型分析104 4.6.1拓展模型假設和參數(shù)說明105 4.6.2拓展模型下的最優(yōu)補償機制分析105 4.6.3多目標委托代理下的公立醫(yī)院補償機制選擇106 4.7多目標委托代理模型下中國公立醫(yī)院補償機制的框架構(gòu)建和實施 路徑107 4.7.1多目標下的中國公立醫(yī)院補償機制框架107 4.7.2中國公立醫(yī)院補償機制的具體框架108 4.7.3中國公立醫(yī)院補償機制的實施路徑114 4.7.4中國公立醫(yī)院補償機制的其他措施保證118 4.7.5完善中國公立醫(yī)院補償機制的對策建議119 4.8本章小結(jié)123 第5章基于系統(tǒng)動力學的公立醫(yī)院補償機制研究125 5.1系統(tǒng)動力學在醫(yī)療服務管理中的應用和研究綜述125 5.1.1系統(tǒng)動力學在國外醫(yī)療服務管理中的應用和研究綜述125 5.1.2系統(tǒng)動力學在國內(nèi)醫(yī)療服務管理中的應用和研究綜述127 5.1.3系統(tǒng)動力學文獻述評128 5.2公立醫(yī)院補償機制的系統(tǒng)動力學模型構(gòu)建129 5.2.1公立醫(yī)院補償機制的系統(tǒng)邏輯性分析129 5.2.2公立醫(yī)院補償機制系統(tǒng)動力學模型的主要變量、參數(shù)及函數(shù) 關(guān)系136 5.2.3公立醫(yī)院補償機制系統(tǒng)動力學模型139 5.2.4模型參數(shù)檢驗142 5.3公立醫(yī)院補償機制的系統(tǒng)動力學模型仿真和政策干預144 5.3.1模型模擬與結(jié)果分析144 5.3.2公立醫(yī)院補償機制仿真試驗149 5.3.3完善中國公立醫(yī)院補償機制的對策和建議155 5.4本章小結(jié)160 第6章基于復雜適應系統(tǒng)理論的公立醫(yī)院內(nèi)部控制研究161 6.1公立醫(yī)院內(nèi)部控制研究綜述161 6.1.1公立醫(yī)院內(nèi)部控制的演進161 6.1.2公立醫(yī)院內(nèi)部控制的研究現(xiàn)狀165 6.2中國公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題及成因168 6.2.1中國公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀調(diào)研168 6.2.2中國公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題分析174 6.2.3中國公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題成因177 6.3基于復雜適應系統(tǒng)理論的公立醫(yī)院內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)體系構(gòu)建187 6.3.1公立醫(yī)院復雜適應系統(tǒng)內(nèi)部控制的必要性187 6.3.2公立醫(yī)院內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)體系190 6.3.３中國公立醫(yī)院復雜業(yè)務風險控制與流程重構(gòu)198 6.4完善中國公立醫(yī)院內(nèi)部控制對策與建議212 6.4.1發(fā)揮政府監(jiān)管職能，改進中國公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境建設213 6.4.2明確職能部門定位，提升中國公立醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行力215 6.4.3鼓勵信息使用者監(jiān)督，改進中國公立醫(yī)院內(nèi)部控制信息披露 建設216 6.5本章小結(jié)217 第7章結(jié)論與展望219 7.1主要研究結(jié)論219 7.2本書研究局限220 7.3未來研究展望221參考文獻223后記236 |
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