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1.序 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確將促進(jìn)健康老齡化、為老年人提供長期照護(hù)服務(wù)作為健康中國建設(shè)的重要內(nèi)容。據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：老年人健康狀況不容樂觀，全國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口的18.3%。如何應(yīng)對這一嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，為越來越多的老年患者提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，是目前臨床護(hù)理工作者普遍探討的問題，也是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，更是老齡化社會的新時代健康需要。 護(hù)理院是為患者提供長期醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。大力發(fā)展護(hù)理院是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系的重要內(nèi)容，是適應(yīng)我國人口老齡化進(jìn)程的必然要求，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和整體性的重要措施。近年來，護(hù)理院建設(shè)與發(fā)展開始逐步受到政府和社會的關(guān)注，政府相繼出臺了相關(guān)扶持鼓勵政策，推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式，以滿足日益增長的老年人特別是失能群體的需求。 近三年來，我省護(hù)理院建設(shè)得到了快速發(fā)展，在數(shù)量上已有150余家。但在服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范管理上面臨著許多不同于綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院以及一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的問題與挑戰(zhàn)。因此，盡快制定符合護(hù)理院服務(wù)特點(diǎn)與質(zhì)量管理的規(guī)章制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)是當(dāng)務(wù)之急。 十分高興地看到由劉世晴主委組織編寫的《護(hù)理院工作制度與崗位職責(zé)》與大家見面了。該書是我省護(hù)理院的第一本管理用書，編者在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全的各項(xiàng)規(guī)章制度、人員管理規(guī)范的基礎(chǔ)上，大膽創(chuàng)新、勇于實(shí)踐，為護(hù)理院各科室全方位的管理撰寫了一本很好的指導(dǎo)用書。特別在護(hù)理人員的工作任務(wù)、臨床服務(wù)等方面做了較為詳細(xì)的描述，無疑將對實(shí)施護(hù)理措施、提高老年臨床護(hù)理質(zhì)量方面有較強(qiáng)的實(shí)用性與指導(dǎo)性。 護(hù)理院在我國醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程中仍然是新事物，廣大管理者正在管理上、運(yùn)營上探索一條適合國情、省情的模式與方法，因此，該書內(nèi)容上存在的不足在所難免，我們相信在這扎實(shí)的第一步后，一定會拾遺補(bǔ)缺、日臻完善。 衷心感謝為此付出辛勤勞動的各位編寫人員，他們的付出一定會在我省護(hù)理院管理體系建設(shè)的歷史上留下重要的一頁。 江蘇省護(hù)理學(xué)會理事長.霍孝蓉 2.前言 護(hù)理院是為長期臥床患者、晚期姑息治療患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要長期護(hù)理服務(wù)的患者提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。隨著我國快速進(jìn)入老齡化社會，為應(yīng)對人口老齡化帶來的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，黨和國家高度重視，在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確提出“加強(qiáng)康復(fù)、老年病、長期護(hù)理、慢性病管理、安寧療護(hù)等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)”。當(dāng)前形勢下，加強(qiáng)護(hù)理院建設(shè)，制定完善護(hù)理院工作制度及人員崗位職責(zé)，是推進(jìn)接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、促進(jìn)老年醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)科學(xué)管理、制度管理、人文管理的必然要求。 近年來，護(hù)理院的建設(shè)與發(fā)展迎來了前所未有的機(jī)遇，在數(shù)量和規(guī)模上均有快速增長與擴(kuò)大。但是在相應(yīng)的制度、規(guī)范建設(shè)上還比較滯后，亟待制定完善適合護(hù)理院管理和發(fā)展需要的工作制度，以保證護(hù)理院工作有序與安全。為此，在江蘇省護(hù)理學(xué)會的積極倡導(dǎo)下，江蘇省護(hù)理學(xué)會老年護(hù)理專業(yè)委員會組織了護(hù)理院學(xué)組成員，聯(lián)合南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院（江蘇省老年醫(yī)院）、南京江寧沐春園護(hù)理院、蘇州福星護(hù)理院、無錫朗高護(hù)理院、常州金東方護(hù)理院、徐州康源老年護(hù)理院、南通長青樂齡護(hù)理院等護(hù)理院管理人員和專業(yè)骨干共同編寫了這本《護(hù)理院工作制度與崗位職責(zé)》，以促進(jìn)護(hù)理院管理系統(tǒng)化、制度化、規(guī)范化，不斷提升護(hù)理院管理水平。 本書涵蓋護(hù)理院管理工作、臨床管理、護(hù)理工作、檔案書寫與管理、院感管理、藥事管理、財務(wù)管理、安全管理、后勤保障和各部門各崗位工作職責(zé)等十個章節(jié)，比較全面地介紹了護(hù)理院管理需要的基本工作制度與崗位職責(zé)，內(nèi)容系統(tǒng)全面，匯集了編寫人員在長期實(shí)踐中積累的豐富經(jīng)驗(yàn)和深入思考的成果，對護(hù)理院的管理具有重要的指導(dǎo)意義。同時，本書在編寫過程中努力從護(hù)理院實(shí)際出發(fā)，貫徹實(shí)用性與指導(dǎo)性相結(jié)合的原則，可作為護(hù)理院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)及社區(qū)護(hù)理中心等機(jī)構(gòu)管理的參考，我們也期望本書可以對全省乃至全國護(hù)理院的建設(shè)、運(yùn)營與管理起到積極的推動作用。 目前，我國護(hù)理院建設(shè)、運(yùn)營與管理還處于快速發(fā)展階段，相關(guān)管理規(guī)范和要求也正處于逐步完善中，書中有些內(nèi)容如與國家、省、市級衛(wèi)生行政部門所頒布的規(guī)章有偏差，應(yīng)以衛(wèi)生行政部門頒布的規(guī)章為準(zhǔn)。此外，由于我們的知識水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有限，書中難免存在錯誤、疏漏與不足，敬請批評指正，我們將不斷修訂和完善。 在此，感謝江蘇省護(hù)理學(xué)會的領(lǐng)導(dǎo)對本書編寫給予的高度重視和關(guān)心、支持，學(xué)會霍孝蓉理事長親自策劃和指導(dǎo)并擔(dān)任主審，為本書的出版提供了有力的保障。此外，各位編寫專家為本書傾注了大量的精力和汗水，在此一并表示衷心的感謝！ 編者 2018年9月 3.目錄 第一章.護(hù)理院管理工作制度……………………………………………001 一、會議制度 ……………………………………………………………001 二、行政查房制度 ………………………………………………………002 三、請示報告制度 ………………………………………………………003 四、院總值班制度 ………………………………………………………004 五、投訴處理管理制度 …………………………………………………005 六、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全管理制度 …………………………………………006 七、保密管理制度 ………………………………………………………007 八、信息公示制度 ………………………………………………………008 九、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度 ………………………………………009 十、職工上崗前教育制度 ………………………………………………010 十一、護(hù)理人員管理制度 ………………………………………………011 十二、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)注冊管理制度 ……………………………………011 十三、護(hù)理員管理制度 …………………………………………………012 十四、護(hù)理院制度修訂制度 ……………………………………………014 十五、護(hù)理院應(yīng)急管理制度 ……………………………………………015 第二章.臨床管理工作制度………………………………………………016 一、首診負(fù)責(zé)制度 ………………………………………………………016 二、查房制度 ……………………………………………………………016 三、會診制度 ……………………………………………………………018 四、急危重癥患者搶救制度 ……………………………………………020 五、死亡病例討論制度 …………………………………………………021 六、查對制度 ……………………………………………………………021 七、值班交接班制度 ……………………………………………………023 八、臨床“危急值”報告制度 …………………………………………023 九、抗菌藥物分級管理制度 ……………………………………………026 十、危重患者管理制度 …………………………………………………027 十一、患者評估管理制度 ………………………………………………030 十二、患者入院、出院管理制度 ………………………………………031 十三、患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 ……………………………………………031 十四、保護(hù)患者隱私權(quán)制度 ……………………………………………032 十五、患者身份識別管理制度 …………………………………………033 十六、患者知情同意告知制度 …………………………………………034 十七、醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件報告制度 ……………………………035 十八、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 ………………………………………………037 十九、特殊用藥管理及審批制度 ………………………………………038 二十、傳染病患者及傳染病管理制度 …………………………………044 二十一、臨終關(guān)懷制度 …………………………………………………044 二十二、死亡患者管理制度 ……………………………………………045 二十三、患者拒絕治療的有關(guān)規(guī)定 ……………………………………046 二十四、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理預(yù)案 ………………………………047 第三章.護(hù)理工作制度……………………………………………………050 一、分級護(hù)理制度 ………………………………………………………050 二、護(hù)理值班、交接班制度 ……………………………………………052 三、護(hù)理查對制度 ………………………………………………………053 四、護(hù)理質(zhì)量管理制度 …………………………………………………055 五、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 ……………………………………………056 六、護(hù)理不良事件報告制度 ……………………………………………056 七、健康教育制度 ………………………………………………………057 八、護(hù)理區(qū)管理制度 ……………………………………………………058 九、探視、陪伴管理制度 ………………………………………………059 十、患者飲食管理制度 …………………………………………………059 十一、護(hù)理安全管理制度 ………………………………………………060 十二、治療室工作制度 …………………………………………………061 十三、急救藥品、物品管理制度 ………………………………………061 十四、搶救車管理制度 …………………………………………………062 十五、儀器設(shè)備管理制度 ………………………………………………063 十六、醫(yī)用冰箱管理制度 ………………………………………………064 十七、患者自帶藥品使用管理制度 ……………………………………064 十八、患者轉(zhuǎn)運(yùn)（輪椅、平車使用）管理制度 ………………………065 十九、患者皮膚壓力性損傷風(fēng)險評估與報告制度 ……………………066 二十、患者墜床、跌倒的預(yù)防管理制度 ………………………………067 二十一、患者使用約束具管理制度 ……………………………………068 二十二、患者走失的預(yù)防管理制度 ……………………………………069 二十三、患者誤吸或窒息的預(yù)防管理制度 ……………………………070 二十四、患者導(dǎo)管意外滑脫的預(yù)防管理制度 …………………………071 二十五、患者燙傷的預(yù)防管理制度 ……………………………………072 第四章.檔案書寫與管理制度……………………………………………074 一、檔案書寫的一般要求 ………………………………………………074 二、門診病歷書寫要求 …………………………………………………075 三、住院記錄書寫要求 …………………………………………………076 四、護(hù)理記錄書寫要求 …………………………………………………077 五、醫(yī)患溝通記錄書寫要求 ……………………………………………080 六、檢驗(yàn)和檢查報告單書寫要求 ………………………………………080 七、住院檔案管理制度 …………………………………………………081 第五章.院內(nèi)感染管理工作制度…………………………………………082 一、院內(nèi)感染控制制度 …………………………………………………082 二、一次性無菌醫(yī)療用品使用與管理制度 ……………………………083 三、無菌操作制度 ………………………………………………………084 四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度 ………………………………………………084 五、護(hù)理區(qū)清潔消毒制度 ………………………………………………086 六、治療室、換藥室院感管理制度 ……………………………………087 七、院內(nèi)感染管理培訓(xùn)制度 ……………………………………………088 八、檢驗(yàn)科院內(nèi)感染管理制度 …………………………………………088 九、檢驗(yàn)科消毒及廢棄物處理制度 ……………………………………089 十、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與防護(hù)制度 ……………………………………090 十一、醫(yī)用銳器刺傷的應(yīng)急處理預(yù)案 …………………………………091 十二、醫(yī)療廢物分類暫存、收集及運(yùn)送管理制度 ……………………092 十三、傳染病疫情報告與管理制度 ……………………………………093 十四、護(hù)理院環(huán)境、物品常用清潔、消毒、滅菌方法 ………………093 十五、院內(nèi)感染暴發(fā)報告制度 …………………………………………095 第六章.藥事管理工作制度………………………………………………097 一、藥品采購管理制度 …………………………………………………097 二、藥品質(zhì)量驗(yàn)收管理制度 ……………………………………………098 三、藥品儲存管理制度 …………………………………………………099 四、藥品養(yǎng)護(hù)管理制度 …………………………………………………099 五、藥品處方調(diào)配管理制度 ……………………………………………100 六、藥品拆零的管理制度 ………………………………………………100 七、藥品效期的管理制度 ………………………………………………101 八、藥品不良反應(yīng)報告制度 ……………………………………………102 九、不合格藥品管理制度 ………………………………………………103 十、麻醉藥品、第一類精神藥品管理 …………………………………104 十一、第二類精神藥品管理制度 ………………………………………109 十二、高危藥品管理制度 ………………………………………………110 十三、科室（護(hù)理區(qū)）備用藥品管理制度 ……………………………110 第七章.財務(wù)管理工作制度………………………………………………112 一、財務(wù)部門工作制度 …………………………………………………112 二、收費(fèi)管理制度 ………………………………………………………113 三、收費(fèi)票據(jù)管理制度 …………………………………………………113 四、掛號、收費(fèi)處管理制度 ……………………………………………114 五、住院處管理制度 ……………………………………………………115 六、退費(fèi)管理制度 ………………………………………………………115 七、會計檔案管理制度 …………………………………………………116 八、物價工作管理制度 …………………………………………………117 九、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度 ……………………………………………118 十、收費(fèi)系統(tǒng)故障應(yīng)急處理預(yù)案 ………………………………………118 第八章.安全管理工作制度………………………………………………120 一、安全保衛(wèi)管理制度 …………………………………………………120 二、消防安全教育、培訓(xùn)制度 …………………………………………121 三、消防設(shè)施、器材維護(hù)管理制度 ……………………………………122 四、科室消防安全責(zé)任制度 ……………………………………………123 五、禁火、動用明火審批制度 …………………………………………124 六、滅火及應(yīng)急疏散預(yù)案演練制度 ……………………………………124 七、停電、停水應(yīng)急處理制度 …………………………………………125 八、氧氣安全管理制度 …………………………………………………126 九、放射防護(hù)管理制度 …………………………………………………127 十、防恐、防盜管理制度 ………………………………………………128 十一、電梯安全使用管理制度 …………………………………………129 十二、禁煙工作制度 ……………………………………………………131 第九章.綜合保障工作制度………………………………………………132 一、衛(wèi)生工作管理制度 …………………………………………………132 二、醫(yī)療儀器設(shè)備管理制度 ……………………………………………133 三、計量器具管理制度 …………………………………………………134 四、電器管理制度 ………………………………………………………135 五、后勤維修制度 ………………………………………………………136 六、物資采購制度 ………………………………………………………137 七、固定資產(chǎn)管理制度 …………………………………………………138 八、倉庫管理制度 ………………………………………………………139 九、被服棉織品管理制度 ………………………………………………140 十、低值易耗品管理制度 ………………………………………………141 十一、辦公用品管理制度 ………………………………………………142 十二、儀器設(shè)備報廢制度 ………………………………………………143 十三、醫(yī)療廢物管理制度 ………………………………………………144 十四、污水處理制度 ……………………………………………………147 十五、膳食管理制度 ……………………………………………………147 第十章.護(hù)理院人員崗位職責(zé)……………………………………………156 一、行政職能部門崗位職責(zé) ……………………………………………156 二、業(yè)務(wù)部門崗位職責(zé) …………………………………………………173 |
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